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Gemeinschaftspraxis Sülze-Bergen

Der Schlaganfall

Auszeichnung: Gute medizinische Website 2006
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Einleitung

Schlaganfälle, früher Apoplex genannt, sind häufig. Da sie aber nicht weh tun, werden die Symptome des Schlaganfalls häufig nicht ernst genug genommen, eine Therapie zu spät eingeleitet und damit die Möglichkeiten der Rückbildung der Beschwerden deutlich verschlechtert. Leider gilt das nicht nur für den Patienten und seine Angehörigen, sondern auch für einige Ärzte.

Erfreulicher Weise setzt hier langsam ein Umdenken ein. Zunehmend wird das Thema Schlaganfall in der Öffentlichkeit bewusster wahrgenommen, es setzt sich ein Denken durch, dass der Schlaganfall genau so ein Notfall ist wie der Herzinfarkt, der sofort und intensiv behandelt werden muss.

„Den“ Schlaganfall gibt es nicht. Jeder Schlaganfall zeigt andere Symptome, je nachdem, wo im Gehirn der Schaden sitzt und wie ausgedehnt die Zerstörung ist, die er anrichtet.
Zudem kann man drei grundsätzliche Formen der Schlaganfälle unterscheiden (die traumatischen [Trauma = Unfall] Formen lasse ich hier außen vor, die hier behandelten Formen gelten sinngemäß auch dafür):

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Anatomie

Großhirn
Das Großhirn besteht aus einer grauen Rinde und weißem Mark. In der Rinde liegen die verschiedenen Fähigkeiten unseres Körpers: Sehen, Fühlen, Hören, Sprechen, die Bewegung, auch das Denken.
Die weiße Substanz des Gehirns sind die Nervenbahnen, die die verschiedenen Teile des Gehirns untereinander und mit dem Rückenmark verbinden.
Die wichtigste Bahn ist die Capsula interna, die Verbindung zwischen Großhirn und Rückenmark. Diese zieht zwischen verschiedenen Basalganglien hindurch. Wegen der Enge der Anatomie dort, machen sich hier schon kleine Schäden mit großen Ausfällen bemerkbar, zumeist mit einer Halbseitenlähmung mit entsprechenden Sensibilitätsstörungen.

Man teilt das Großhirn in zwei Hälften, die Großhirnhemisphären. Die meisten Aufgaben sind im Gehirn auf der Gegenseite angeordnet, das heißt, dass z. B. die rechte Körperhälfte von der linken Hemisphäre versorgt wird.
Eine Ausnahme ist z. B. die Sprache, die bei 98% der Rechtshänder links angelegt ist, bei 66% der Linkshänder rechts. Man spricht hier von der dominanten Hemisphäre.

Die Oberfläche des Großhirns ist stark gefurcht.
Zwischen dem Gehirn liegt eine Blut-Hirn-Schranke, die dafür sorgt, dass nicht alle Substanzen bis ins Gehirn gelangen.
Umgeben wird das gesamte Gehirn von einer knöchernen Hülle, dem Schädel. Zwischen Gehirn und Schädel liegen noch drei Meningen (Hirnhäute): Dura mater, Arachnoidea mater, Pia mater.

Das ganze lässt sich vom Aussehen am Besten mit einer Walnuss vergleichen.

Das Gehirn schwimmt in einer Flüssigkeit, dem Liquor. Dieser wird im Innern des Gehirns in den Ventrikeln gebildet und fließt über Kanäle zum äußeren Liquorraum (zwischen Arachnoidea und Pia mater). Dort wird er wieder resorbiert (Resorption = Wiederaufnahme von Flüssigkeiten).

In der Tiefe des Gehirns liegen einige graue Kerne, die Basal- oder Stammganglien.
Diese haben einen steuernden Einfluss auf die gesamte Motorik. Störungen hier führen zu charakteristischen Bewegungsstörungen, wie z. B. dem Morbus Parkinson.

Hirnstamm
Dies ist der Teil des Gehirns, der das Großhirn mit dem Rückenmark verbindet.
Man kann sich das tatsächlich wie ein Stamm vorstellen, auf dem das Großhirn oben aufsitzt.
Alle Bahnen vom Gehirn zum Kleinhirn und Rückenmark müssen hier durch, einige kreuzen hier auf die Gegenseite.
Hier liegen wichtige Zentren: Reflexzentrum (Schluckreflex, Saugreflex, Speichelsekretion, Hornhautreflex), Atemzentren, Herz-Kreislaufzentrum, Raumorientierung, Schlaf-Wach-Regulation (Störung der Schlaf-Wach-Regulation machen Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma), motorische Zentren mit Aufgaben in Koordination und Tonusregulierung.
Störungen in diesem Bereich haben viel größere und schlimmere Folgen als woanders, da hier so viele wichtige Zentren und Bahnen auf kleinstem Raum zusammen liegen.

Kleinhirn
Das Kleinhirn liegt dem Hirnstamm hinten auf.
Es ist deutlich kleiner als das Großhirn, hat aber ebenfalls eine reich gefurchte Oberfläche und viel mehr Nervenzellen als das Großhirn.
Das Kleinhirn liegt im Nebenschluss, das heißt, es erhält ständig Kopien aller von motorischen Zentren sowie von allen Sinnesorganen ausgehenden Impulse.
Das Kleinhirn koordiniert die Tätigkeit verschiedener motorischer Zentren, koordiniert Bewegung mit Gleichgewicht, vergleicht hier ständig Ist- mit Soll-Zustand des Körpers, optimiert die Motorik.
Störungen kann das Kleinhirn lange Zeit kompensieren, so dass erst bei ausgedehnteren Schäden Symptome auftreten.

Arterien des Großhirns
Beide Arterien haben Anastomosen (Anastomose = Verbindungsarterie zwischen zwei Arterien) zur Arteria carotis externa

An der Hirnbasis vereinigen sich die beiden Arterien zu einem geschlossenen Arterienring, dem Circulus arteriosus cerebri (Willisii), daraus gehen hervor:
Auch hier gibt es diverse Anastomosen (Anastomose = Verbindungsarterie zwischen zwei Arterien).

Arterien des Hirnstamm
Die Arterien des Hirnstamms stammen variabel aus den Arteriae vertebralis / basilaris.
Deshalb spricht man lediglich von einem dorsolateralen, lateralen und paramedianen Versorgungsgebiet.

Arterien des Kleinhirns
Alle stammen aus der Arteria vertebralis / basilaris.
Sie sind stark untereinander verbunden, deshalb spricht man vom Plexus cerebelli. Dieser sorgt dafür, dass Kleinhirninfarkte selten sind.

Venen

Durchblutung Gehirn
Die Durchblutung des Gehirns beträgt etwa 700-900 ml/min (ca. 1/5 des Herzminutenvolumens). Sie wird mittels einer Autoregulation sehr konstant gehalten. Das ist wichtig, da das Gehirn so empfindlich ist. Allerdings funktioniert die Autoregulation nur innerhalb bestimmter Grenzen:
Kollateralen (Kollaterale = Umgehungskreislauf. Der Weg, den das Blut nehmen kann, wenn der Hauptweg gestört ist) reichen in Großhirn und Hirnstamm nur sehr begrenzt aus, nur wenn die Durchblutung nur langsam schlechter wird.

Unterbrechung der Sauerstoffzufuhr

Verminderung der Hirndurchblutung

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Ischämischer Insult

Beim Ischämischen Insult (Ischämie = Durchblutungsstörung) kommt es zu einer Verringerung oder Unterbrechung der Durchblutung in einem abgegrenzten Bereich des Gehirns.
Die Symptome können flüchtig sein, dann muss nicht unbedingt Hirnsubstanz absterben.
Sind die Symptome bleibend, dann ist Hirnsubstanz zerstört.
Ohne CT (Computertomographie = Untersuchungsverfahren, bei dem der Patient so geröntgt wird, dass ein Schnittbild durch den Körper entsteht) ist kaum eine Unterscheidung zu einer Blutung möglich (80 - 85% der Schlaganfälle sind Ischämien, 15 - 20% Blutungen). Diese Unterscheidung ist jedoch sehr wichtig für die richtige Therapie.

Häufigkeit
Ischämische Insulte stehen an 3. Stelle der Todesursachen in Deutschland (nach Herz-Kreislauf- und bösartigen Erkrankungen).
Die Häufigkeit hat zugenommen, die Patienten werden immer jünger, da die Risikofaktoren zugenommen haben.
Sie sind die häufigste neurologische Krankheit (jeder 10. über 50 bekommt einen Ischämischen Insult), 200.000 Infarkte/Jahr allein in der alten BRD.
Nur 10% der Patienten mit Infarkt werden wieder voll arbeitsfähig, 50% bleiben dauerhaft arbeitsunfähig.

Ätiologie (Ursachen)

Pathogenese (= Krankheitsentstehung)
Verschluss eines Gefäßes oder Sauerstoffmangel führen zur Nekrose (Nekrose = Absterben von Gewebe oder ganzen Organen) der minderversorgten Zellen.
Gewebswasser strömt in den abgestorbenen Bereich ein, es entsteht ein Hirnödem (Ödem = Ansammlung von Wasser in Gewebe).
Dadurch steigt der Hirndruck. Dies alles kann Ursache für eine weitere Ausdehnung des Schadens durch Abdrücken von weiteren Gefäßen sein, außerdem kann die Hirndruckerhöhung Druckschäden am Hirnstamm machen.

Klinik
Buntes Bild neurologischer Störungen je nach der Dauer der Gewebshypoxie (Hypoxie = Sauerstoffmangel) und der Lokalisation des Schadens.
Lähmungen
Das klassische Symptom der Hirninfarkte ist die zentrale Lähmung. Deshalb soll diese hier näher betrachtet werden.
Verlauf
Der Verlauf des Ischämischen Insults ist Abhängig von Schwere, Größe und Lokalisation des Schadens:
Diagnostik

Differentialdiagnose
Hier geht es um die Frage, welche Krankheiten ähnliche Symptome machen und deshalb mit einem Ischämischen Insult verwechselt werden können:
Therapie
Es gibt keine Therapie des Hirninfarktes selbst.
Evtl. ist der Verlauf aus Hirnnekrose (Nekrose = Absterben von Gewebe oder ganzen Organen), daraus entstehendem Ödem (= Ansammlung von Wasser in Gewebe), das durch Druck auf das umliegende Gewebe zu weiterer Nekrose führt... nicht aufzuhalten.
Man hat drei Therapie-Ansätze: Internistische Basistherapie, Angiologische (Angiologie = Lehre der Gefäßerkrankungen) Therapie, Rehabilitative Therapie.

Ein Schlaganfall ist immer ein absoluter medizinischer Notfall. Leider kommt es immer noch vor, dass er nicht so ernst genommen wird, da er keine Schmerzen macht, anders als ein Herzinfarkt.
Nur eine schnellste und effektive Therapie kann den Infarkt begrenzen und somit die Prognose bessern. Im Aufbau sind stroke units, spezielle Abteilungen mit allen Therapiemöglichkeiten speziell für Schlaganfälle. Der Vorteil ist, dass dort Internisten und Neurologen Hand in Hand arbeiten.
Wenn der Patient innerhalb der ersten 6 Stunden, besser noch 3 Stunden, zur Therapie kommt, können neue Verfahren die Prognose deutlich verbessern.
In der Realität jedoch sucht bereits der Patient im Durchschnitt erst nach etwas über 5 Stunden nach Hilfe, mit weiteren Verzögerungen durch Krankenwagen, Klinik... setzt die Therapie im Durchschnitt erst nach über 10 Stunden ein.

Insgesamt bleibt jedoch zu betonen, dass der Therapieerfolg oft unbefriedigend ist, selbst wenn rechtzeitig behandelt wird.


Prophylaxe (Vorbeugung)
Wegen der oft schlechten Behandlungserfolge ist in der Vorbeugung der wichtigste Schwerpunkt.
Die wichtigsten Ansatzpunkte (da häufigste Ursache) sind: Arteriosklerose (= Arterien„verkalkung“), Hypertonie (= Bluthochdruck), Herzrhythmusstörungen.
Zur Vorbeugung gehören:

Beispiel Hypertonie (Bluthochdruck): Eine Senkung des Blutdrucks um 10 mmHg reduziert das Schlaganfall-Risiko um 40%
Beispiel ASS/Marcumar: Bei bestimmten Herzrhythmusstörungen zur Verhinderung von Embolien (Embolus = Teilchen, das mit dem Blut transportiert wird und an anderer Stelle Gefäße verschließen kann. Meist Teil eines Thrombus, der sich gelöst hat) dauerhaft eingesetzt, senken sie das Insult-Risiko um bis zu 70%.

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Spontane Hirnblutung

Blutung in das Hirngewebe selbst (dies kann sekundär in das Ventrikelsystem, selten in den äußeren Liquorraum einbrechen) oder in den Subarachnoidalraum (= Äußerer Liquorraum, siehe die Sonderform der spontanen Hirnblutung: Subarachnoidalblutung).
Spontan bedeutet hier: Ohne äußere Einflüsse, insofern werden hier die traumatischen (= unfallbedingten) Blutungen (z. B. Subduralblutung) nicht behandelt.

Häufigkeit
Nur noch 15-20% der Schlaganfälle seit die Bluthochdrucktherapie ernst genommen wird.

Ätiologie (Ursachen)

Klinik
Wie beim Ischämischen Insult, jedoch häufiger Kopfschmerzen und Bewusstseinsstörungen.
Das zusätzliche Problem hier ist der Platzverbrauch durch das Blut mit den möglichen Folgen einer Hirndruckerhöhung, Hydrocephalus occlusus (Erweiterung der Liquorräume durch Störung der Verbindung Ventrikel - äußerer Liquorraum), Hirnlappeneinklemmung und Hirnstammeinklemmung.

Verlauf
Die Prognose ist viel schlechter als beim Hirninfarkt

Diagnose

Differentialdiagnose
Wie beim Ischämischen Insult, zusätzlich:
Therapie
Ziel akut: Vitalfunktionen aufrechterhalten, Hirndruck abfangen

Prophylaxe (Vorbeugung)
Das Wichtigste ist die konsequente Behandlung der Hypertonie (Bluthochdruck) bzw. das Aufspüren von Patienten mit Hypertonie durch z. B. Gesundheitsuntersuchungen, sowie die gute Überwachung einer Marcumartherapie.

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Subarachnoidalblutung - Sonderform der spontanen Hirnblutung

Cerebrale (Cerebral = im Großhirn liegend) Aneurysmen sind Aussackungen von Hirnarterien mit entsprechend dünner Wand (vergleichbar mit einem aufgeblasenen Luftballon).
Sie sind wenige Millimeter bis über 4 cm groß.
Sie können gestielt sein, breit aufsitzen, verkalken, thrombosieren (Thrombus = Ein Blutgerinnsel, das an einer Gefäßwand oder Herzklappe anhaftet).
Sie liegen besonders gern an Aufzweigungsstellen: Meist im vorderen Anteil des Circulus arteriosus Willisii oder der Aufteilung der Arteria cerebri media (s. Anatomie).
Ihre Ruptur führt zur Subarachnoidalblutung (SAB).

Häufigkeit der Aneurysmen
2-4% der Bevölkerung haben ein cerebrales Aneurysma, Krankheitssymptome treten bei 10-15 von 100.000 Einwohner im Jahr auf.
Das Patientenalter umfasst 10-80 Jahre, Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Ätiologie (Ursachen)

Klinik des Aneurysma
Gefährlicher Weise meist keine Symptome, manchmal Herdsymptome (= Neurologische Symptome, die dadurch zustande kommen, dass nur ein begrenzter Bereich des Gehirns gereizt oder geschädigt wird, z. B. begrenzte Lähmungen, Sensibilitätsstörungen, Sehstörungen), indem sie durch ihre Größe auf das Hirngewebe drücken.
Die größte Gefahr ist die spontane Ruptur.

Klinik der Subarachnoidalblutung

Diagnose der Subarachnoidalblutung

Verlauf der Subarachnoidalblutung

Differentialdiagnose der Subarachnoidalblutung
Häufig verwechselt mit Migräneanfall, Infekt oder steifen Hals. Dann oft gravierende Symptome bei Nachblutung.

Therapie der Subarachnoidalblutung
Weiter ca. 1/3 Sterblichkeit (ohne Therapie mehr als 2/3)

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Hirnvenen- und Sinusthrombose

Häufigkeit
Seltener: 5-10/1 Mio. Einwohner/Jahr

Ätiologie (Ursachen)

Pathogenese (Krankheitsentstehung)
Die Abflussstauung durch den Thrombus in den Venen oder Sinus führt zu einem großen Stauungsödem (Ödem = Ansammlung von Wasser in Gewebe). Dies führt zu Blutaustritt aus den Gefäßen und letztlich zur Blutung.

Klinik

Verlauf
Sehr akute Formen verlaufen ohne Therapie zu 50% tödlich. 10% verlaufen trotz Therapie tödlich.
Nur 2/3 der Patienten werden voll geheilt.

Diagnose

Therapie


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